lunes, 16 de agosto de 2010

Sinusitis

Se define como la inflamación de la mucosa que tapiza los senos paranasales.

PATOGENIA.
La base del proceso es una obstrucción del ostium del seno, que dificulta la ventilación y drenaje del mismo. Esto provoca una disminución de la presión de oxígeno en la cavidad y favorece el crecimiento bacteriano. Los factores que pueden intervenir son muy variados y entre ellos citamos:

• Factores locales: desviación septal, poliposis.
• Factores generales: diabetes mellitus, alteraciones electrolíticas,que reducen la resistencia del organismo.
• Factores ambientales: bajas temperaturas, sequedad ambiental, contaminación, que reducen la actividad ciliar.

BACTERIOLOGÍA.
En las sinusitis agudas los gérmenes más implicados en orden de frecuencia son: neumococo, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. En las sinusitis crónicas adquieren gran relevancia los anaerobios (Veillonella spp, Peptococcus spp, Corynebacterium acnes), algo que también ocurre en las sinusitis maxilares agudas de origen dentario (10% del total), las cuales cursan con una fetidez característica.

Conviene recordar el Petrilledium boydii o Pseudoallescheria, si se trata de un enfermo con SIDA.

Dentro de las sinusitis no bacterianas citaremos dos entidades:

Sinusitis por Aspergillus: principalmente por A. fumigatus. La infección puede ser: no invasiva, invasiva o fulminante. Esta última es típica de inmunodeprimidos, el hongo invade el seno, la órbita y las estructuras intracraneales.

Mucormicosis rinocerebral: se presenta sobre todo en diabéticos en coma cetoacidótico y en inmunodeprimidos. Además de clínica sinusal puede aparecer ptosis, oftalmoplejia, afectación de los pares III y VI y clínica sistémica (pulmonar, gastrointestinal...). El tratamiento es igual que el anterior(con anfotericina intravenosa y desbridamiento quirúrgico), haciendo hincapié en el control hidroelectrolítico.
Por último, hay que recordar que en las sinusitis juegan un papel importante los virus.

LOCALIZACIÓN.
El seno más afectado en el niño es el etmoidal, ya que es el primero en desarrollarse. En el adulto es el maxilar seguido en frecuencia por el etmoidal, el frontal y el esfenoidal. Si la sinusitis afecta a todos los senos, hablamos de pansinusitis. En patologías que afectan al meato medio se produce una sinusitis asociada del maxilar, frontal y etmoides anterior.

CLÍNICA.
El paciente con una sinusitis aguda se queja de cefalea importante que característicamente empeora con las maniobras que aumentan la presión intrasinusal, como por ejemplo bajar la cabeza. Asocia rinorrea purulenta y dolor selectivo a la palpación de los puntos sinusales. Asimismo puede presentar halitosis, fiebre, anosmia.
La sinusitis crónica, por el contrario, no es tan florida y suele cursar con rinorrea acompañada de insuficiencia respiratoria nasal.
En cualquier sinusitis la rinolalia será cerrada (no hay que olvidar que la abierta aparece en la insuficiencia velopalatina).

DIAGNÓSTICO.
Anamnesis.

Rinoscopia, palpación de senos, exploración de orofaringe.

Radiografía de senos paranasales: escogeremos las proyecciones más adecuadas y podremos ver el edema de la mucosa, la veladura del seno, los niveles hidroaéreos, etc. Tienen muchos falsos negativos. La presencia de erosión ósea nos hará pensar en un proceso maligno.

Proyecciones empleadas:
• Caldwell (occipitofrontal): senos frontal y etmoidal.
• Waters (occipitomentoniana): senos maxilar y frontal.
• Hirtz (axial o craneobasal): seno esfenoidal, celdas etmoidales.
• Lateral (bitemporal): esfenoidal, frontal, silla turca, adenoides.

Tomografía computerizada: es el método diagnóstico radiológico de elección.

Endoscopia nasal: es el otro elemento importante en el diagnóstico, ya que nos permite ver la existencia de rinorrea en el meato medio y posibles causas de obstrucción de este meato.

TRATAMIENTO.
Basado en la antibioterapia (amoxi-clavulánico de elección) durante 10-14 días y en procurar una mejor ventilación de los senos paranasales (aerosoles, vasoconstrictores, etc.). Añadimos también analgésicos y antiinflamatorios. En las sinusitis crónicas, en las agudas que no mejoran con tratamiento médico y en el caso de que se presenten complicaciones, suele ser necesario el tratamiento quirúrgico.
Hoy en día cada vez es mayor el número de otorrinolaringólogos que utilizan la cirugía endoscópica.

COMPLICACIONES.
Orbitarias: son las más frecuentes y el origen suele estar en el etmoides debido a la localización anatómica del mismo.
Distinguimos cinco cuadros clínicos: celulitis preseptal, celulitis orbitaria, absceso subperióstico, absceso orbitario y trombosis del seno cavernoso.
En el caso del absceso orbitario el riesgo de ceguera es elevado,por lo que la cirugía debe ser inmediata.

Intracraneales: la meningitis es la más frecuente de ellas y su origen suele ser etmoidal o esfenoidal. El absceso epidural constituye la segunda complicación intracraneal más frecuente y suele ocurrir tras una sinusitis frontal. Otras posibles complicaciones son la osteomielitis, el absceso cerebral y el empiema subdural.