Trastornos de ansiedad

Es el grupo de trastornos psiquiátricos más frecuente en la población general. De hecho, la fobia simple es el diagnóstico psiquiátrico más frecuente y la crisis de angustia es la urgencia psiquiátrica más frecuente.

Como grupo es más frecuente en mujeres jóvenes (20-30 años), disminuyendo en la vejez. Tienen tendencia a la agrupación familiar el trastorno obsesivo, el trastorno de angustia y algunas fobias (agorafobia, fobia a la sangre).

1. TRASTORNO POR ANGUSTIA (TRASTORNO POR PÁNICO).

Se define por la presencia de crisis de angustia (ataques de pánico) recurrentes, de las que algunas deben ser espontáneas, en ausencia de trastorno orgánico, psiquiátrico o tóxico que las justifique.

CLÍNICA.
Las crisis de angustia tienen un inicio brusco, alcanzando su máximo en unos 10 minutos.
En ellas se presentan síntomas vegetativos (palpitaciones, molestias precordiales, disnea con hiperventilación (muy típica), mareo, inestabilidad, temblor, sudoración, parestesias, náuseas,
escalofríos, sofoco, etc.) y psicológicos (sensación de muerte, de pérdida del control, de estar volviéndose loco, síntomas de despersonalización y desrealización). Duran menos de 1 hora, dejando un cansancio extremo.

CURSO.
Las primeras crisis se suelen iniciar en la adolescencia o principio de la edad adulta y suelen ser espontáneas, despertando con frecuencia al paciente por la noche o apareciéndole cuando está tranquilo; posteriormente pueden condicionarse a estímulos diversos que facilitan su aparición o hacerse totalmente “reactivas”. Con el tiempo se desarrolla ansiedad anticipatoria que conduce a conductas de evitación, pudiendo alcanzar el rango de agorafobia; también es frecuente la aparición de preocupaciones hipocondríacas.
Existe una mayor incidencia de depresión mayor (60-90%), abuso de sedantes y alcohol (30%) y suicidio. Tiende a la cronicidad y a la recurrencia.

ETIOLOGÍA.
Se ha demostrado un factor genético, con mayor prevalencia entre familiares (18% frente al 1-2% de la población general).
Hay claras diferencias genéricas, siendo mucho más frecuente en mujeres.
Las hipótesis biológicas se basan en la provocación de crisis con diversas sustancias (“panicógenos” como el lactato sódico i.v., bicarbonato, isoproterenol, CCK, etc).
Se han establecido correlaciones neuroanatómicas:

1. Locus coeruleus - crisis de angustia.
2. Núcleo accumbens (sistema límbico) - ansiedad anticipatoria.
3. Lóbulo frontal - conductas de evitación.

Se discute su asociación con los síndromes de hiperelasticidad articular, así como con el prolapso mitral.
Hay multitud de causas psiquiátricas y orgánicas que pueden provocar ansiedad (cardiovasculares, pulmonares, neurológicas, endocrinas, intoxicaciones, abstinencias, etc.).

TRATAMIENTO.
El tratamiento de las crisis de angustia (con/sin agorafobia) es farmacológico, ayudado de psicoterapia cognitivo-conductual, siendo espectacular la mejoría de los síntomas de ambos procesos.

1) Abortivo (tratamiento de una crisis): cualquier benzodiacepina (diacepam, cloracepato, loracepam, alprazolam) asociada a técnicas para el control de la hiperventilación.

2) Profiláctico (prevención de nuevas crisis):

• a) Antidepresivos (tricíclicos, como la imipramina o la clomipramina; IMAOs como la fenelcina; ISRS como la paroxetina o el citalopram): son los más utilizados por no generar dependencia; suele usarse inicialmente un ISRS por su mejor tolerabilidad; su inicio de acción es retardado (semanas) por lo que es frecuente asociarlos al principio con benzodiacepinas (que luego se retiran)
  
• b) Benzodiacepinas (de alta potencia [alprazolam o clonacepam] o de baja potencia [cloracepato, diacepam]) con el lógico riesgo de dependencia.

2. TRASTORNOS FÓBICOS.

Una fobia es un temor persistente a un objeto, actividad o situación específica (estímulo fóbico) que, a pesar de ser reconocido como desproporcionado y absurdo (irracional), permanece fuera del control voluntario y genera conductas de evitación (conscientes). Las fobias son el diagnóstico psiquiátrico más común en población general. Se clasifican a veces en:

1) Fobias a estímulos externos (fobias “típicas”), como la agorafobia (la más frecuente entre las que solicitan tratamiento), las fobias sociales y las fobias simples o específicas.

2) Fobias a estímulos internos (las que se ven en el trastorno obsesivo), como la nosofobia (miedo a la enfermedad) o las fobias de impulsión.

ETIOLOGÍA.
En general son esporádicas, pero existe cierta agrupación familiar en la agorafobia y otras fobias situacionales y en la fobia a la sangre. El mecanismo de defensa típico según el psicoanálisis es el
desplazamiento. La teoría del aprendizaje las explica mediante la asociación entre un estímulo inicialmente neutro y una emoción desagradable.

FORMAS CLÍNICAS.

Agorafobia. Se da más en mujeres jóvenes. Se caracteriza por el miedo a estar solo o en un lugar del que sea difícil escapar o conseguir ayuda (miedo al “desamparo”), siendo típico en transportes públicos, multitudes, grandes almacenes, ascensores, etc.
La mayor parte de los casos son secundarios a un trastorno por angustia, por lo que es frecuente un estado permanente de ansiedad anticipatorio (“ansiedad libre flotante”) que no se ve en
otras fobias. Se trata con técnicas conductuales (exposición “in vivo”, desensibilización sistemática) y si hay pánico asociado, éste debe tratarse con fármacos (antidepresivos o benzodiacepinas).

Fobia social. Suele debutar en la adolescencia, sin diferencias claras entre sexos (aunque los varones consultan con más frecuencia). Se define como el miedo al ridículo en situaciones de exposición social como hablar, comer, beber en público o usar los lavabos públicos. Si es generalizada, puede ser crónica y muy perturbadora.
Relacionado con el mutismo selectivo de la infancia (que sería una forma precoz de fobia social).
Riesgo de alcoholismo “social” (para animarse a hablar).
Debe diferenciarse de los trastornos de la personalidad (esquizoide, evitativo), de la esquizofrenia simple y de la depresión crónica.
El tratamiento combina las técnicas cognitivo-conductuales (entrenamiento en habilidades sociales) y fármacos (si es generalizada, IMAOs, especialmente la fenelcina o ISRS). En casos de ansiedad social muy específica (p. ej. miedo a hablar en público) se pueden usar puntualmente betabloqueantes (propranolol o atenolol) o benzodiacepinas.

Fobias simples o específicas. Muy frecuentes en niños (evolutivamente normales) y en mujeres (2/1). Se definen por el miedo a un objeto o situación concretos:

1) A los animales o insectos (son las más frecuentes).
2) A estímulos ambientales como a las tormentas o el mar.
3) A la sangre, los pinchazos y las heridas.
4) A otras situaciones concretas, como transportes públicos, ascensores, aviones, etc. (cercanas a la agorafobia, pero sin generalización). Son de inicio más tardío (en torno a los 20 años), salvo en el miedo a las alturas.

En general, desencadenan una crisis de ansiedad (adrenérgica) al no poder evitar el estímulo (salvo la fobia a la sangre-inyecciones daño, que produce un cuadro vagal tras la reacción adrenérgica inicial).
No suelen generar incapacidad (apenas consultan).
En su tratamiento se usan técnicas conductuales (como la exposición en vivo con esensibilización sistemática) si produce malestar, siendo innecesarios los fármacos.

3. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC).
Caracterizado por la presencia de obsesiones y compulsiones que producen malestar significativo. Su inicio suele ser insidioso.
Afecta aproximadamente al 2% de la población general, sin diferencias entre sexos, iniciándose en la adolescencia o la juventud (inicio más precoz en varones (6-15 años) que en mujeres, en las que se inicia entre los 20 y 29 años). Se da más en solteros que en casados.
Aunque puede presentarse de forma aislada, suele haber trastornos de personalidad previos, sobre todo de tipo obsesivo (30-70%).
Se asocia a otros trastornos mentales, sobre todo depresión mayor y fobia social.
Quizás sea más frecuente en clases altas o en personas de CI (cociente intelectual) elevado.

DEFINICIONES.
Las obsesiones se definen como ideas, pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes que el paciente reconoce como absurdos, aunque sabe que son producto de su mente; en general, le provocan intensa ansiedad, al ser indeseados o inaceptables, por lo que lucha por ignorarlos o suprimirlos. Típicos temas obsesivos son las preocupaciones hipocondríacas y de contaminación, la duda, la necesidad de orden y simetría, el miedo a dañar a
otros (fobias de impulsión) y la moralidad (sexualidad, religiosidad).

Las compulsiones son actos motores (o mentales) voluntarios que el paciente siente necesidad de realizar a pesar de reconocerlos absurdos, por lo que intenta resistirse aun a costa del aumento de la tensión interna (que disminuye al realizarlo). Un ritual no es sino una compulsión muy elaborada que surge como defensa frente a la idea obsesiva, con un carácter “mágico”, buscando anular el peligro de la idea con actos complejos y estereotipados. En los
casos avanzados desaparece la resistencia y toda la vida se ritualiza, lentificándose de forma espectacular, siendo dudosa la existencia de “conciencia de enfermedad”.
En numerosos trastornos neurológicos (encefalitis, demencias, síndrome de Gilles de la Tourette) se describen rasgos obsesivoides.
Se describe así mismo el “especto obsesivo” que reúne a un grupo de trastornos mentales que comparten ciertos rasgos con el TOC (trastornos del control de los impulsos, hipocondría y dismorfofobia, trastornos por tics, etc.).

ETIOLOGÍA.
Con frecuencia existe un factor desencadenante (60%) en el inicio del trastorno, como fallecimientos de personas cercanas, problemas sexuales o de pareja, enfermedades, etc.
Hay clara tendencia a la agregación familiar, con mayor concordancia en monocigotos.
Entre los hallazgos biológicos destaca la presencia de disfunción del lóbulo frontal (regiones órbito-mediales) en el PET y las alteraciones bioquímicas serotoninérgicas.
Las teorías psicológicas hablan de una alteración del procesamiento de la información, con respuestas desproporcionadas para estímulos menores (ven peligro donde no lo hay) y de la tendencia a un pensamiento mágico (como el uso de amuletos o sotería). Pierre Janet describió como típica de estos pacientes la “psicastenia”, una pérdida de la tensión psíquica, de la sensación de seguridad en la realidad, con necesidad de verificación constante de los actos (95-96, 200). La teoría psicoanalítica propone como mecanismos de defensa la formación reactiva, la anulación y el aislamiento, atribuyendo el trastorno a una regresión a la fase anal-sádica del desarrollo psicosexual.

CURSO Y PRONÓSTICO.
Se inicia generalmente de forma insidiosa y el curso suele ser crónico y progresivo, con fluctuaciones (empeoran con las situaciones estresantes).

TRATAMIENTO.
Precisa de la combinación de:

• Fármacos antidepresivos con acción serotoninérgica: clomipramina, ISRS; mejoran sobre todo las ideas obsesivas. Por la tendencia a la cronicidad exige mantener el tratamiento
  de manera prolongada y alcanzar dosis elevadas.
• Psicoterapia (técnicas conductuales como la exposición con prevención de respuesta, la intención paradójica); se desaconsejan las terapias dinámicas. Mejora principalmente las compulsiones. Usados conjuntamente, la eficacia es de hasta el 75%. Se reserva la psicocirugía (cingulotomía, capsulotomía bilateral anterior, tractotomía subcaudada) para casos refractarios a los tratamientos y con intensa angustia.

4. TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.

Es una reacción característica ante un acontecimiento traumático más allá de la experiencia habitual humana que pone en peligro la vida de la persona o de personas allegadas (catástrofes naturales, accidentes, delitos [atentados terroristas, secuestros, violación]).
Comienza en general tras el suceso; durante el primer mes se califica como trastorno por ESTRÉS AGUDO; si pasa del mes se califica como POSTRAUMÁTICO; si supera los 3 meses se considera CRÓNICO. Excepcionalmente se inicia tras un período de latencia mayor de 6 meses (inicio DEMORADO).
Las características del trauma, de la persona y del contexto influyen en la probabilidad de padecerlo. Tras un desastre natural afecta a un 15% de la población civil, llegando al 80% en víctimas de agresiones sexuales.

CLÍNICA.
Cursa con:

1) Reexperimentación del acontecimiento en forma de recuerdos intrusivos (en niños, juegos repetitivos relacionados con el tema), pesadillas, sensación de que el suceso vuelve a ocurrir
(incluyendo alucinaciones disociativas, “flash-backs”).

2) Conductas de evitación (de ideas, personas o lugares), amnesia psicógena (del episodio, total o parcial).

3) Sensación de embotamiento emocional (pérdida del interés, arreactividad emocional, desapego del entorno, sensación de un futuro desolador, acortado).

4) Síntomas de hiperalerta (insomnio, irritabilidad, hipervigilancia, sobresalto, dificultad de concentración).

CURSO Y PRONÓSTICO.
Es fluctuante, pero la mayoría se recupera (sólo un 10% no mejora o empeora). Entre sus complicaciones podemos ver depresión o abuso de sustancias.

TRATAMIENTO.
El apoyo psicológico y social es fundamental. Los fármacos se usan en función del síntoma predominante, aunque parece que los antidepresivos son los más eficaces (con una duración mínima de 8 semanas y recomendable de 1 año), en el tratamiento de este trastorno.

5. TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA.

Es un estado de ansiedad y preocupación crónica, que está acompañado de multitud de síntomas somáticos, provocando un intenso malestar en el sujeto o un mal funcionamiento social o laboral.
Sus síntomas generales se resumen en ansiedad, hiperactividad autonómica (sudoración, palpitaciones), tensión motora (dolor de cabeza, inquietud) y estado de hiperalerta (irritabilidad) que les hace consultar excesivamente con el médico de familia u otro especialista, antes que con el psiquiatra.
Conviene diferenciar entre la “ansiedad apropiada” o normal, en respuesta a un estímulo conocido y de intensidad proporcionada, y la “ansiedad patológica”, que es desproporcionada y duradera.
Es posiblemente el trastorno que se da más frecuentemente junto a otros trastornos mentales.
Es una patología que tiende a la cronicidad, precisando de la combinación de farmacoterapia, psicoterapia (por ejemplo, entrenamiento en relajación, “biofeedback”) y apoyo; los tratamientos con ansiolíticos deberán hacerse en tandas cortas (por el riesgo de dependencia); últimamente se insiste en la utilidad de los antidepresivos para el control a medio plazo de la ansiedad crónica.

Caso Clinico

A un paciente de 70 años, colecistectomizado, con ictericia de 48 horas de evolución, Bilirrubina total de 8 mg/dl y Bilirrubina directa de 6 mg/dl, fosfatasa alcalina 620 UI/L, fiebre de 39ºC y leucocitosis mayor de 20.000 con desviación izda., se le realiza ecografía abdominal siendo informada como coledocolitiasis. El tratamiento inicial debe ser:

1) Reposición hidroelectrolítica y antibioterapia únicamente, posponiendo cualquier otro proceder a la desaparición de los síntomas y signos de la infección.
2) Reposición hidroelectrolítica, antibioterapia y laparotomía urgente.
3) Reposición hidroelectrolítica, antibioterapia y corticosteroides.
4) Reposición hidroelectrolítica, antibioterapia y litotricia.
5) Reposición hidroelectrolítica, antibioterapia y esfinterotomía + drenaje biliar mediante colangiografía retrógrada endoscópica.

Caso Clínico

Una mujer de 36 años acude a consulta porque en un chequeo de empresa le han encontrado una cifra de fosfatasa alcalina de sangre elevada 5 veces el valor normal. Le realizamos un perfil bioquímico hepático completo, que es normal en el resto de los parámetros y un estudio inmunológico que muestra anticuerpos antimitocondriales tipo 2M positivos. Se realiza una biopsia hepática que evidencia infiltración inflamatoria alrededor de los conductos biliares. ¿Cuál es la indicación farmacológica más adecuada?:

1) Acido ursodeoxicólico.
2) Esteroides.
3) Metrotexato.
4) Pecicilamina.
5) Ningún fármaco en la situación actual.

Sobre la atención del RN, marque la alternativa correcta

A. El cordón umbilical debe pinzarse al minuto de vida.

B. Al RN se le debe recibir en la sala de partos, a la misma altura de la madre.

C. La vitamina K se aplica en una dosis única de 1ml por Vía IM.

D. El RN debe ser secado, vestido y estar bajo una fuente de calor.

E. Ninguna es la alternativa correcta.

En relación con la atención inmediata del RN, señale lo correcto:

A. La aspiración de las secreciones debe ser prolija y cuidadosa, iniciandola por cada una de las fosas nasales, descartándose a la vez la atresia de coanas.

B. La profilaxia ocular con Nitrato de plata al 1% protege al RN de la oftalmia gonocócica y por Chlamydia trachomantis, dos de las causas mas comunes del problema.

C. La perdida de calor en los primeros monentos del nacimiento es principalmente por radiación.

D. Es complicacion de la ligadura tardía del cordón umbilical: gran masa globular, hiperbilirrubinemia, policitemia.

RESOLUCIÓN:

Permeabilizar vía aérea
Posición de la cabeza: ligera extensión.
Aspirar secreciones sólo si hay líquido meconial o se escucha que hay mucho líquido en las vías respiratorias: primero boca, luego fosas nasales.

Profilaxis Ocular
Una vez el recién nacido esta adaptado, pesado y tallado, se procede a aplicar en cada ojo una gota de gentamicina oftálmica o de sulfacetamida sódica, para prevenir la oftalmia neonatal. Esta es una inflamación producida por diversos gérmenes principalmente gonorrea y clamidia. Al aplicar la gota se procede, previo lavados de manos, con los dedos pulgar e índice a abrir el párpado y aplicar el medicamento en la parte baja de la conjuntiva del interior hacia el canto externo. El Nitrato de Plata ya no suele emplearse.

Perdida del Calor
4 Formas: Evaporación, Radiación, Convección y Conducción.
EVAPORACIÓN: Principalmente a través de la Piel y en menor medida a través de la respiración. La evaporación cutánea ocurre al momento que el RN elimina el LA con que nace cubierto. Estas pérdidas usualmente son las más cuantiosas y pueden reducirse secando al RN con toallas precalentadas.

Ligadura Tardia:
Existe un aumento de la viscocidad sanguínea acompañada de Policitemia frecuentemente.
La Bilirrubina igualmente pasa en grandes cantidades y el Higado no puede metabolizarla completamente, resultando la Ictericia.

RESPUESTA: D

Lesión en el cuello

¿CUÁL ES EL NOMBRE DE ESTA LESIÓN Y QUE BACTERIA LO PRODUCE?

Tuberculosis (AMIR)

Etiopatogenia
La tuberculosis está causada en la gran mayoría de casos por Mycobacterium tuberculosis -Mt- (en un número pequeño de casos se aíslan otras especies como M. bovis,…). Mt es una bacteria aerobia estricta, inmóvil, no formadora de esporas ni exotoxinas. Un factor de virulencia típico de Mt son los ácidos micólicos (también denominados “cord factor”) que forman parte de su estructura.

La pandemia de infección por VIH con la inmunodepresión que conlleva condicionó, desde mediados de los 90, un aumento de la incidencia y prevalencia de la enfermedad tuberculosa a nivel mundial; se estima que un tercio de las muertes en pacientes con SIDA son por tuberculosis, siendo la infección por VIH el factor que confiere más riesgo para desarrollar una enfermedad tuberculosa.

La vía más habitual de transmisión es la inhalación de aerosoles de Mt procedentes de un paciente con tuberculosis pulmonar; la célula que interacciona con Mt es el macrófago alveolar, que es incapaz de eliminar la bacteria de forma eficiente hasta no ser activado por los CD4. Tras fagocitar a la bacteria presenta en su superficie péptidos de Mt que son reconocidas por linfocitos
T-CD4 específicos, estableciéndose una relación de estimulación recíproca mediada por citoquinas entre ambas células. Si esta relación deriva en la diferenciación de dicho CD4 a un fenotipo Th1, éste es capaz de activar al macrófago a través de la liberación de IFN-gamma, TNF-alfa e IL-12, dando lugar a la transformación del macrófago en una célula epitelioide y formándose granulomas; este mecanismo supone la estrategia defensiva más eficaz para destruir a Mt y otros parásitos intracelulares (MIR 07, 227) controlándose la infección en un 95% de los
casos, cursando ésta de manera asintomática o paucisintomática. La otra posibilidad es que en esta relación, el CD4 se diferencie hacia Th2, y a través de la liberación de fundamentalmente TGFb, el macrófago queda incapacitado para hacer frente a la micobacteria; este tipo de respuesta es probablemente la que se de en casos de Tb primariamente progresiva, más frecuentemente en niños.

Este fenómeno de reconociendo y activación de CD4 específicos, es la base inmunológica de la prueba de la tuberculina, también conocida como Mantoux o PPD. En caso de haber tenido contacto previamente con Mt, la administración intradérmica de proteínas de Mt atrae a la piel a los linfocitos previamente sensibilizados, estableciéndose una respuesta inflamatoria que se traduce en una induración local, que es lo que se considera como una prueba positiva. Por tanto, la positividad del PPD nos dice que el paciente ha estado en algún momento en contacto con Mt. Cualquier circunstancia que empeore el funcionamiento del sistema inmune y más específicamente los linfocitos T (VIH, inmunosupresión, envejecimiento…) puede originar falsos negativos.

Un concepto crucial es el hecho de que durante todo este proceso, se produce diseminación hematógena a todos los órganos (pulmón, meninges, huesos, genitourinario…). Si la respuesta inmune del individuo (vía Th2) lo permite, se controlará la infección a través de la respuesta inmune celular en todo el organismo y el paciente puede “convivir” con la micobacteria en estado de latencia durante décadas. Si la inmunidad celular no logra controlar la infección, aparecerán formas primariamente progresivas con afectación multisistémica (enfermedad diseminada). Cualquier circunstancia que a lo largo de la vida de un paciente con infección tuberculosa reduzca la eficiencia del sistema inmune (envejecimiento, inmunosupresión,…) puede hacer que se reactiven focos previamente controlados, desarrollando el paciente enfermedad tuberculosa secundaria (por reactivación o posprimaria) dando lugar a las distintas formas clínicas en función del órgano afectado (pulmonar, meníngea, ósea,…). Recientemente se ha demostrado que es también posible la reinfección en pacientes previamente tratados y curados. La respuesta inmune humoral juega un papel muy secundario en la respuesta inmune frente a Mt.

Por último, reseñar que la mayoría de individuos que desarrollan Tuberculosis activa lo hacen en los dos años siguientes a la primoinfección, y que los niños tienen mayor riesgo que los adultos de hacer formas primariamente progresivas.

Formas clínicas:

Tuberculosis pulmonar:
Entendemos por tuberculosis primaria aquella que sucede en el contexto de la primoinfección, estando localizada en la mayoría de los casos en el pulmón. En la mayoría de los casos cursa de forma subclínica y cura espontáneamente, pudiendo dejar un pequeño nódulo calcificado (lesión de Ghon). En niños y en inmunodeprimidos es posible que la tuberculosis primaria progrese a enfermedad clínica y la diseminación hematógena (que habitualmente es silente) puede dar lugar a las formas más graves de tuberculosis primaria (tuberculosis miliar y meningitis tuberculosa).
La tuberculosis pulmonar primaria, habitualmente paucisintomática, es más frecuente en niños, y afecta más frecuentemente a campos medios e inferiores del pulmón.

La tuberculosis pulmonar posprimaria, generalmente debida a reactivación de infección latente, se localiza habitualmente en los segmentos apical y posterior del lóbulo superior, y frecuentemente se cavita (MIR 08, 45). Se manifiesta de forma habitualmente insidiosa, con fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, anorexia, astenia y malestar general. Es frecuente la tos, con esputo hemoptoico. En algunos casos puede producirse hemoptisis masiva. La enfermedad extensa se acompaña de disnea.

Tuberculosis extrapulmonar:
En orden de frecuencia, los sitios extrapulmonares más frecuentes en la tuberculosis son ganglios linfáticos, pleura, tracto genitourinario, huesos y articulaciones, meninges, peritoneo y pericardio.

Tuberculosis ganglionar: La tuberculosis ganglionar es la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar (>25%), y es especialmente frecuente en pacientes VIH+. Las localizaciones más frecuentes son cervical y supraclavicular (escrófula).
Se diagnostica por punción aspiración o biopsia. Se ven bacilos hasta en el 50% de casos, el cultivo es positivo en 70-80%, y la histología muestra granulomas (ausentes en pacientes VIH+).

Tuberculosis pleural: La tuberculosis pleural ocurre habitualmente en la tuberculosis primaria. El líquido pleural es un exudado con aumento de proteínas (>50% en relación a las proteínas séricas), glucosa normal o disminuida, pH generalmente <>

Tuberculosis genitourinaria: La tuberculosis genitourinaria se debe habitualmente a siembra hematógena durante la infección primaria (MIR 97).

La tuberculosis urinaria se manifiesta con polaquiuria, disuria, hematuria y dolor en flanco.
El cultivo de 3 muestras matutinas de orina en días consecutivos es positivo en casi 90% de los casos de tuberculosis urinaria.

RECUERDA: Se sospechará tuberculosis urinaria ante
una piuria con cultivo rutinario negativo y orina ácida (MIR).

La tuberculosis genital es más frecuente en mujeres, afecta las trompas y el endometrio y puede causar esterilidad, dolor pélvico y alteraciones menstruales (MIR).
La tuberculosis genital en varones produce más frecuentemente epididimitis caracterizada clínicamente por una masa ligeramente dolorosa que drena al exterior por un tracto fistuloso.

Tuberculosis osteoarticular: La tuberculosis osteoarticular se debe a reactivación de focos hematógenos o a extensión directa desde ganglios linfáticos paravertebrales. En la tuberculosis osteoarticular se afectan más frecuentemente, por este orden, columna vertebral (mal de Pott, espondilitis tuberculosa), caderas y rodillas.

Tuberculosis digestiva: La tuberculosis gastrointestinal afecta más frecuentemente íleon terminal y ciego. En la mayoría de los casos requerirá cirugía. En la peritonitis tuberculosa el rendimiento de la baciloscopia y cultivo del líquido ascítico es relativamente bajo, frecuentemente se requiere biopsia peritoneal para el diagnóstico.

Pericarditis tuberculosa: La pericarditis tuberculosa ha sido una forma típica de ancianos, pero también ocurre frecuentemente en pacientes VIH+. La mortalidad es alta.

Tuberculosis miliar (diseminada): La tuberculosis miliar en niños es frecuentemente consecuencia de primoinfección reciente, en adultos puede deberse a infección reciente o a reactivación de focos antiguos diseminados. Hay hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatía, se pueden ver tubérculos coroideos en la oftalmoscopia (hallazgo patognomónico) hasta en el 30% de casos.
La RX de tórax puede ser normal, en las fases tempranas y en pacientes VIH+. La baciloscopia del esputo es negativa en el 80% de los casos. La PPD es negativa hasta en el 50% de los casos (MIR 00F, 36; MIR 00F, 214).

RECUERDA: En la tuberculosis miliar por
alteración grave del sistema inmune puede ser normal:
- Rx de Torax
- PPD
¡Ojo! Baciloscopia casi siempre negativa -> Poco contagiosa

Otras formas extrapulmonares menos frecuentes:

ORL: la tuberculosis de las vías respiratorias superiores suele ser complicación de una tuberculosis pulmonar cavitada avanzada. Los principales síntomas son disfonía y disfagia. Otitis tuberculosa, tuberculosis nasofaríngea (diagnóstico diferencial con la granulomatosis de Wegener).

A nivel ocular puede ocurrir corioretinitis, uveitis, panoftalmitis y conjuntivitis flictenular (por hipersensibilidad).

Tuberculosis suprarrenal, manifestada por insuficiencia suprarrenal (en este caso, el tratamiento con rifampicina podría agravar o desencadenar la insuficiencia renal) (MIR 00F, 253).

Rara vez se produce tuberculosis congénita, por paso trasplacentario de bacilos o ingestión de líquido amniótico contaminado

Tuberculosis y VIH
Una persona con infección tuberculosa documentada por prueba cutánea que adquiere la infección VIH tiene un riesgo anual de 3-15% de desarrollar tuberculosis activa.
Entre el 40-60% de los pacientes con tuberculosis y VIH padecen una forma extrapulmonar, asociada o no a tuberculosis pulmonar. Las formas más frecuentes son linfática, diseminada,
pleural y pericárdica. El diagnóstico de tuberculosis en pacientes VIH+ se ve dificultado, no solo por la mayor frecuencia de negatividad de la baciloscopia en esputo (hasta 40% en casos pulmonares confirmados por cultivo), sino también por los hallazgos radiológicos atípicos, ausencia de granulomas y prueba de PPD negativa (MIR 00F, 107)

Diagnóstico

Examen microscópico: En esputo u otras muestras (p.ej. biopsia ganglionar). Ante la sospecha de tuberculosis pulmonar, deben procesarse 3 muestras sucesivas de esputo, preferiblemente obtenido a primera hora de la mañana en días sucesivos (MIR 08, 129). Las tinciones clásicas de Ziehl-Nielsen y Kinyoun son adecuadas, aunque actualmente se utiliza cada vez más la tinción fluorescente de auramina-rodamina.

Cultivo: Confirma definitivamente el diagnóstico. Medios de Löwenstein-Jensen o Middlebrook. Crecimiento lento (4-8 semanas). La identificación se hace mediante hibridación de ácidos nucleicos o cromatografía líquida de alta presión, técnicas que han reemplazado los métodos clásicos basados en pruebas bioquímicas.

Amplificación de ácidos nucleicos (PCR): Estas pruebas permiten el diagnóstico definitivo de tuberculosis en pocas horas, sin necesidad de cultivar la muestra. No están aún implantadas definitivamente, por su baja sensibilidad (menor que el cultivo) y su alto coste.

Prueba de PPD (Mantoux, tuberculina): Demuestra hipersensibilidad frente a antígenos de Mycobacterium tuberculosis. Su positividad se considera indicativa de infección tuberculosa previa.
A veces, en una infección latente muy antigua la reactividad a la PPD disminuye mucho y la prueba puede ser falsamente negativa. En estos casos, la repetición de la prueba 7-10 días después suele dar positiva, por efecto “empuje” (“booster”) de la primera inyección.
Su negatividad no descarta tuberculosis activa, ya que los pacientes inmunodeprimidos con tuberculosis y las formas más graves de tuberculosis suelen tener esta prueba negativa (MIR).
Su principal utilidad es en el diagnóstico de infección tuberculosa latente y la toma de decisiones en cuanto a su tratamiento (quimioprofilaxis), como comentaremos más adelante (MIR).

Tratamiento

En cualquier paciente infectado por M. tuberculosis existen dos poblaciones bacilares: la mayoritaria con intensa actividad metabólica y mitótica, muy sensible a antimicrobianos, y una minoritaria con escasa actividad proliferativa escasamente sensible.
Esta situación justifica un tratamiento de inducción con varios fármacos (clásicamente realizada durante dos meses con isoniazida, rifampicina y pirazinamida) y una de mantenimiento (que según la pauta clásica consta de 4 meses de isoniazida y rifampicina).
Esta pauta, siempre asumiendo una correcta adherencia y la ausencia de resistencias previas garantiza la curación en un porcentaje cercano al 100% de pacientes e impide la selección de los mutantes que, por azar, ya preexisten en el seno de la quasiespecie de M. tuberculosis que infecta a un paciente concreto.
En determinadas ocasiones, se recomienda el uso de una pauta de inducción con 4 fármacos (asociando etambutol) durante 2 meses y una de mantenimiento con tres (manteniendo también la rifampicina) hasta nueve meses: Esto está absolutamente demostrado en casos en pacientes procedentes de una comunidad con resistencia primaria a INH >4% o en casos diagnosticados sobre monoterapia previa encubierta. No hay evidencia que emane de estudios prospectivos, randomizados, doble ciego, que demuestren que en casos muy “bacilíferos” (cavernas), afectación de órganos santuarios (SNC, osteoarticular), inmunodeprimidos, miliar… la pauta de 9 meses y 4 fármacos sea superior a la de 6 meses y 3 fármacos, si bien los expertos recomiendan que se use la pauta de cuatro y nueve en base a la experiencia acumulada en las décadas previas.
La presencia de cultivo positivo a los 3 meses del inicio del tratamiento y/o baciloscopia positiva a los cinco es altamente sugestiva de fracaso terapéutico y supone indicación de repetir cultivo y estudio de resistencias para tratamiento dirigido.
El tratamiento de la tuberculosis en el embarazo se hace con isoniazida + rifampicina + etambutol los 2 primeros meses, continuando con 7 meses más de isoniazida + rifampicina (duración total 9 meses) (MIR 98, 30; MIR 98F, 149).

RECUERDA: La neumonía tuberculosa requiere aislamiento
inicial durante 2 semanas desde el inicio del tratamiento.

Profilaxis

La mejor forma de prevenir nuevos casos de tuberculosis es el diagnóstico rápido de los casos nuevos y su tratamiento apropiado.
Adicionalmente, hay que considerar la vacunación BCG y el tratamiento de la infección tuberculosa latente (previamente denominada quimioprofilaxis).

Vacuna BCG
La vacuna BCG es una vacuna atenuada derivada de la cepa de Calmette-Guerin de M. bovis.
La vacunación con BCG se recomienda rutinariamente en el momento del nacimiento en países de alta prevalencia de tuberculosis.
Algunos estudios sugieren que protege de formas graves de tuberculosis primaria, como meningitis tuberculosa y tuberculosis miliar. En países desarrollados no se recomienda su uso.

Tratamiento de la infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis)
La quimioprofilaxis (tratamiento de la infección latente) se hace con isoniazida 5 mg/kg (máximo 300 mg/d) durante 9 meses. Una pauta alternativa en adultos es rifampicina durante 4 meses(MIR 98, 125; MIR 97F, 120). La duración óptima del tratamiento de la infección tuberculosa latente (previamente denominado quimioprofilaxis) con isoniazida es 9-10 meses (MIR 05, 132).
El tratamiento de la infección latente disminuye el riesgo de padecer tuberculosis activa en más de un 90%. Para tomar la decision de tratar o no, se realiza la prueba del PPD, y en función del tamaño de la induración y del riesgo individual de cada paciente, se toma la decisión. Tradicionalmente se ha considerado 5 milímetros de induración como punto de corte (se ha dicho que 10-15 milímetros era el punto de corte en población vacunada con BCG, si bien este es un concepto bastante alejado de la realidad, pues la cuestión fundamental a la hora de tomar la decisión es la probabilidad clínica pretest del paciente de estar infectado o no) (MIR 07, 127).

Fármacos antituberculosos
Fármacos de primera línea, esenciales

Rifampicina
Considerado el fármaco antituberculoso más importante y potente.
Bactericida intra y extracelular.
Efectos adversos: hepatotoxicidad poco frecuente, puede potenciar la de la isoniazida. La administración intermitente (< 3 veces/semana) se ha asociado a un síndrome pseudogripal (MIR 97, 15) y rara vez hemólisis, trombocitopenia, shock e insuficiencia renal.
Tinción anaranjada de las secreciones (ver Antibióticos).

Isoniazida
Tras la rifampicina, la isoniazida es considerada el mejor fármaco antituberculoso disponible actualmente.
Bacteriostático contra los bacilos latentes y bactericida contra los bacilos de multiplicación activa, tanto intra como extracelulares.
Efectos adversos: la hepatitis por isoniazida es idiosincrásica y aumenta en incidencia con la edad, consumo de alcohol, administración simultánea de rifampicina, infección VIH y embarazo (hasta 3 meses post-parto). La determinación basal (antes de iniciar tratamiento con isoniazida) de transaminasas no está indicada rutinariamente en personas < 35 años sin factores de riesgo.
Si se detecta una elevación de transaminasas de 3 a 5 veces el límite superior de la normalidad, se recomienda retirar el fármaco (MIR).
La neuritis periférica por isoniazida es infrecuente y el riesgo es mayor en pacientes con diabetes, alcohólicos o malnutridos. En estos casos hay que administrar profilácticamente piridoxina (25-50 mg/d) junto con la isoniazida.

Pirazinamida
Bactericida contra los bacilos intracelulares de metabolismo lento. Cuando se utiliza pirazinamida, la duración del tratamiento antituberculoso puede reducirse a 6 meses.
Efectos adversos: hepatotoxicidad (no mayor que para rifampicina + isoniazida), hiperuricemia (rara vez gota), poliartralgias no relacionadas con la hiperuricemia. Se desaconseja su uso en el embarazo.

Fármacos de primera línea, suplementarios

Etambutol
Es el fármaco menos potente entre los de primera línea. Inhibe la síntesis de arabinogalactano. Es bacteriostático. Hay que ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal.
El efecto adverso más serio del etambutol es la neuritis óptica retrobulbar dosis-dependiente, generalmente reversible (MIR).

Estreptomicina
Es el fármaco de primera línea menos utilizado.
Bactericida contra los bacilos extracelulares de multiplicación rápida, pero ineficaz en el medio intracelular. Mala difusión a meninges y LCR. Administración parenteral.
Efectos adversos: nefrotoxicidad (menos frecuente que con
otros aminoglucósidos). Ototoxicidad (más frecuente afectación
vestibular).

Fármacos de segunda línea

Quinolonas
Ofloxacina, levofloxacina, ciprofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina. Cada vez más utilizadas. Algunos autores las clasifican ya como fármacos de primera línea suplementarios.
Problema: desarrollo rápido de resistencias.

Capreomicina
Tras la estreptomicina, la capreomicina es el antituberculoso de administración parenteral más utilizado.

Rifabutina
Muy parecida a rifampicina. Más activa que esta frente a M. avium y otras micobacterias no tuberculosas. Vida media mucho más larga.
Debido a interacciones farmacológicas, debe utilizarse rifabutina en vez de rifampicina en pacientes VIH tratados con inhibidores de la proteasa o inhibidores no nucleosídicos de la RT. Ambos fármacos deben evitarse en pacientes tratados con ritonavir.

Otros
Amikacina, Etionamida, PAS, Cicloserina.

Nuevos fármacos antituberculosos
Rifapentina
Otros (claritromicina, linezolid, otras rifamicinas)