miércoles, 14 de julio de 2010

Dislipemias y su tratamiento

Las hiperlipoproteinemias son anomalías del transporte lipídico que se producen por aumento en la síntesis o retraso en la degradación de las lipoproteínas que transportan el colesterol y los triglicéridos en el plasma. En general, se considera que existe una hiperlipoproteinemia si el nivel de colesterol total plasmático es superior a 200 mg/dl y el nivel de triglicéridos es superior a 200
mg/dl.
La mayor parte de estos patrones se produce por diversas enfermedades genéticas y/o asociados a otros trastornos metabólicos (hiperlipemia secundaria). Las hiperlipoproteinemias primarias se clasifican en dos amplios grupos: 1) trastornos de un sólo gen, que se transmiten por mecanismos dominantes o recesivos simples y 2) trastornos multifactoriales, con un patrón hereditario complejo que afecta a diversos genes.

HIPERLIPOPROTEINEMIAS PRIMARIAS
La hipercolesterolemia poligénica se diferencia de la hipercolesterolemia familiar en dos aspectos: no afecta a más de un 10% de los familiares de primer grado y no aparecen los xantomas tendinosos. La hiperalfaproteinemia familiar es una entidad caracterizada por un aumento de los niveles de HDL colesterol; estos sujetos no presentan una manifestación clínica característica.

HIPERLIPOPROTEINEMIAS SECUNDARIAS.
Son aquellas que aparecen asociadas a otros trastornos metabólicos. Algunas de las más características son:

• Anticonceptivos orales: aumento de colesterol.
• Embarazo: aumento de colesterol .
• Hipotiroidismo: aumento de colesterol.
• Síndrome nefrótico: aumento de colesterol.
• Cirrosis biliar primaria (y otra patología de la vía biliar): aumento de colesterol.
• Obesidad: aumento de triglicéridos y colesterol.
• Alcoholismo: aumento de triglicéridos.
• Inhibidores de la proteasa: aumento de triglicéridos.

En la diabetes mellitus tipo 2, el patrón más común de dislipemia es la hipertrigliceridemia (por exceso de producción de VLDL), con descenso del colesterol HDL y con aparición de partículas LDL pequeñas y densas, más susceptibles a la oxidación y a la glicosilación y, por lo tanto, más aterogénicas.
En la diabetes mellitus tipo 1, bien controlada (con insulina), los niveles plasmáticos de lípidos son similares a los de la población general. En situación de descompensación aguda (cetoacidosis), la
insulinopenia ocasiona un aumento de VLDL y quilomicrones (hipertrigliceridemia), tanto por aumento de su producción como por una menor actividad de la LPL, responsable de su aclaramiento. La prioridad en el tratamiento de la dislipemia diabética es el control adecuado de los niveles de LDL.
Numerosos fármacos producen hiperlipemia como efecto secundario: estrógenos, retinoides, glucocorticoides, tiacidas, ciclosporina. Entre ellos, han adquirido mayor relevancia recientemente los inhibidores de la proteasa utilizados en el tratamiento de la infección por VIH (HAART), que se han asociado con un síndrome metabólico caracterizado por hipertrigliceridemia, resistencia a la insulina con hiperinsulinemia, lipodistrofia y redistribución de la grasa corporal con acúmulo abdominal y retrocervical (giba de búfalo) y adelgazamiento de las extremidades y de la cara. A veces también se asocia necrosis avascular de la cabeza femoral.



TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LAS DISLIPEMIAS.
La primera etapa del tratamiento de todas las hiperlipoproteinemias es la dieta; si hay sobrepeso, la dieta, además de pobre en grasas saturadas (animales) y pobre en colesterol, debe ser hipocalórica. El segundo objetivo terapéutico es eliminar los factores agravantes: control metabólico estricto de la diabetes mellitus, control del hipotiroidismo, abstinencia del alcohol, etc. Además, se debe insistir a todos los pacientes en la suspensión de otros factores de riesgo cardiovascular: HTA, tabaco, realizar ejercicio físico adecuado.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
El tratamiento farmacológico debe quedar reservado para los casos en que no se logra disminuir suficientemente las cifras de colesterol y TGs, tras tres a seis meses de tratamiento no farmacológico intensivo. A continuación se resumen los principales grupos de tratamiento y su mecanismo de acción.

Resinas (colestiramina, colestipol). Se unen a los ácidos biliares en el intestino, bloquean su recirculación enterohepática y disminuyen su cantidad total. Además, la conversión de colesterol en ácidos biliares se acelera y disminuye el contenido total de colesterol dentro del hepatocito.

Estatinas. Son inhibidores de la HMG CoA reductasa, la enzima limitante para la síntesis de colesterol endógeno. Esta disminución de síntesis estimula el aumento de receptores de LDL, que
favorece la eliminación plasmática de colesterol. La atorvastatina es más potente y además produce disminución concomitante de los niveles de triglicéridos. La combinación de estatinas con fibratos aumenta el riesgo de aparición de miopatía grave, incluso rabdomiolisis, siendo manos frecuente con el empleo de pravastatina y fluvastatina. La cerivastatina fue retirada del mercado por un aumento en la incidencia de rabdomiólisis en combinación con fibratos (gemfibrocilo) superior al observado con el resto de las estatinas. Recientemente está en estudio la rosuvastatina, última estatina de gran potencia. Contraindicadas en niños y embarazadas.

Ezetimibe. Fármaco de reciente aparición que inhibe la absorción intestinal de colesterol, indicado en asociación con estatinas.

Fibratos. Estos fármacos actúan en diversos sitios inhibiendo la producción de VLDL y aumentando su depuración (de esta manera disminuyen fundamentalmente los TGs). El mecanismo por el que disminuyen el colesterol no es muy claro.

Acido nicotínico (niacina). No se conoce con exactitud el mecanismo de acción de este compuesto, parece que es un agente antilipolítico, que inhibe la movilización de los ácidos grasos desde el adipocito. Reduce también la síntesis directa de VLDL y es el fármaco que aumenta la HDL en mayor grado.



NIVELES DE INTERVENCIÓN EN LA DISLIPEMIA.
Existen unos objetivos globales que se basan en estudios de riesgos de morbimortalidad. La existencia de otros factores de riesgo debetenerse muy en cuenta a la hora de conseguir unos y otros niveles de lípidos en plasma. Muy importante valorar la existencia de cardiopatía isquémica previa o diabetes mellitus. Estudios recientes sugieren que el diabético debe ser considerado como si tuviera ya enfermedad coronaria, y se recomienda niveles de LDL < 100,>40 en hombres y HDL>50 en mujeres y triglicéridos < 150.

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