Trastornos de ansiedad

Es el grupo de trastornos psiquiátricos más frecuente en la población general. De hecho, la fobia simple es el diagnóstico psiquiátrico más frecuente y la crisis de angustia es la urgencia psiquiátrica más frecuente.

Como grupo es más frecuente en mujeres jóvenes (20-30 años), disminuyendo en la vejez. Tienen tendencia a la agrupación familiar el trastorno obsesivo, el trastorno de angustia y algunas fobias (agorafobia, fobia a la sangre).

1. TRASTORNO POR ANGUSTIA (TRASTORNO POR PÁNICO).

Se define por la presencia de crisis de angustia (ataques de pánico) recurrentes, de las que algunas deben ser espontáneas, en ausencia de trastorno orgánico, psiquiátrico o tóxico que las justifique.

CLÍNICA.
Las crisis de angustia tienen un inicio brusco, alcanzando su máximo en unos 10 minutos.
En ellas se presentan síntomas vegetativos (palpitaciones, molestias precordiales, disnea con hiperventilación (muy típica), mareo, inestabilidad, temblor, sudoración, parestesias, náuseas,
escalofríos, sofoco, etc.) y psicológicos (sensación de muerte, de pérdida del control, de estar volviéndose loco, síntomas de despersonalización y desrealización). Duran menos de 1 hora, dejando un cansancio extremo.

CURSO.
Las primeras crisis se suelen iniciar en la adolescencia o principio de la edad adulta y suelen ser espontáneas, despertando con frecuencia al paciente por la noche o apareciéndole cuando está tranquilo; posteriormente pueden condicionarse a estímulos diversos que facilitan su aparición o hacerse totalmente “reactivas”. Con el tiempo se desarrolla ansiedad anticipatoria que conduce a conductas de evitación, pudiendo alcanzar el rango de agorafobia; también es frecuente la aparición de preocupaciones hipocondríacas.
Existe una mayor incidencia de depresión mayor (60-90%), abuso de sedantes y alcohol (30%) y suicidio. Tiende a la cronicidad y a la recurrencia.

ETIOLOGÍA.
Se ha demostrado un factor genético, con mayor prevalencia entre familiares (18% frente al 1-2% de la población general).
Hay claras diferencias genéricas, siendo mucho más frecuente en mujeres.
Las hipótesis biológicas se basan en la provocación de crisis con diversas sustancias (“panicógenos” como el lactato sódico i.v., bicarbonato, isoproterenol, CCK, etc).
Se han establecido correlaciones neuroanatómicas:

1. Locus coeruleus - crisis de angustia.
2. Núcleo accumbens (sistema límbico) - ansiedad anticipatoria.
3. Lóbulo frontal - conductas de evitación.

Se discute su asociación con los síndromes de hiperelasticidad articular, así como con el prolapso mitral.
Hay multitud de causas psiquiátricas y orgánicas que pueden provocar ansiedad (cardiovasculares, pulmonares, neurológicas, endocrinas, intoxicaciones, abstinencias, etc.).

TRATAMIENTO.
El tratamiento de las crisis de angustia (con/sin agorafobia) es farmacológico, ayudado de psicoterapia cognitivo-conductual, siendo espectacular la mejoría de los síntomas de ambos procesos.

1) Abortivo (tratamiento de una crisis): cualquier benzodiacepina (diacepam, cloracepato, loracepam, alprazolam) asociada a técnicas para el control de la hiperventilación.

2) Profiláctico (prevención de nuevas crisis):

• a) Antidepresivos (tricíclicos, como la imipramina o la clomipramina; IMAOs como la fenelcina; ISRS como la paroxetina o el citalopram): son los más utilizados por no generar dependencia; suele usarse inicialmente un ISRS por su mejor tolerabilidad; su inicio de acción es retardado (semanas) por lo que es frecuente asociarlos al principio con benzodiacepinas (que luego se retiran)
  
• b) Benzodiacepinas (de alta potencia [alprazolam o clonacepam] o de baja potencia [cloracepato, diacepam]) con el lógico riesgo de dependencia.

2. TRASTORNOS FÓBICOS.

Una fobia es un temor persistente a un objeto, actividad o situación específica (estímulo fóbico) que, a pesar de ser reconocido como desproporcionado y absurdo (irracional), permanece fuera del control voluntario y genera conductas de evitación (conscientes). Las fobias son el diagnóstico psiquiátrico más común en población general. Se clasifican a veces en:

1) Fobias a estímulos externos (fobias “típicas”), como la agorafobia (la más frecuente entre las que solicitan tratamiento), las fobias sociales y las fobias simples o específicas.

2) Fobias a estímulos internos (las que se ven en el trastorno obsesivo), como la nosofobia (miedo a la enfermedad) o las fobias de impulsión.

ETIOLOGÍA.
En general son esporádicas, pero existe cierta agrupación familiar en la agorafobia y otras fobias situacionales y en la fobia a la sangre. El mecanismo de defensa típico según el psicoanálisis es el
desplazamiento. La teoría del aprendizaje las explica mediante la asociación entre un estímulo inicialmente neutro y una emoción desagradable.

FORMAS CLÍNICAS.

Agorafobia. Se da más en mujeres jóvenes. Se caracteriza por el miedo a estar solo o en un lugar del que sea difícil escapar o conseguir ayuda (miedo al “desamparo”), siendo típico en transportes públicos, multitudes, grandes almacenes, ascensores, etc.
La mayor parte de los casos son secundarios a un trastorno por angustia, por lo que es frecuente un estado permanente de ansiedad anticipatorio (“ansiedad libre flotante”) que no se ve en
otras fobias. Se trata con técnicas conductuales (exposición “in vivo”, desensibilización sistemática) y si hay pánico asociado, éste debe tratarse con fármacos (antidepresivos o benzodiacepinas).

Fobia social. Suele debutar en la adolescencia, sin diferencias claras entre sexos (aunque los varones consultan con más frecuencia). Se define como el miedo al ridículo en situaciones de exposición social como hablar, comer, beber en público o usar los lavabos públicos. Si es generalizada, puede ser crónica y muy perturbadora.
Relacionado con el mutismo selectivo de la infancia (que sería una forma precoz de fobia social).
Riesgo de alcoholismo “social” (para animarse a hablar).
Debe diferenciarse de los trastornos de la personalidad (esquizoide, evitativo), de la esquizofrenia simple y de la depresión crónica.
El tratamiento combina las técnicas cognitivo-conductuales (entrenamiento en habilidades sociales) y fármacos (si es generalizada, IMAOs, especialmente la fenelcina o ISRS). En casos de ansiedad social muy específica (p. ej. miedo a hablar en público) se pueden usar puntualmente betabloqueantes (propranolol o atenolol) o benzodiacepinas.

Fobias simples o específicas. Muy frecuentes en niños (evolutivamente normales) y en mujeres (2/1). Se definen por el miedo a un objeto o situación concretos:

1) A los animales o insectos (son las más frecuentes).
2) A estímulos ambientales como a las tormentas o el mar.
3) A la sangre, los pinchazos y las heridas.
4) A otras situaciones concretas, como transportes públicos, ascensores, aviones, etc. (cercanas a la agorafobia, pero sin generalización). Son de inicio más tardío (en torno a los 20 años), salvo en el miedo a las alturas.

En general, desencadenan una crisis de ansiedad (adrenérgica) al no poder evitar el estímulo (salvo la fobia a la sangre-inyecciones daño, que produce un cuadro vagal tras la reacción adrenérgica inicial).
No suelen generar incapacidad (apenas consultan).
En su tratamiento se usan técnicas conductuales (como la exposición en vivo con esensibilización sistemática) si produce malestar, siendo innecesarios los fármacos.

3. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC).
Caracterizado por la presencia de obsesiones y compulsiones que producen malestar significativo. Su inicio suele ser insidioso.
Afecta aproximadamente al 2% de la población general, sin diferencias entre sexos, iniciándose en la adolescencia o la juventud (inicio más precoz en varones (6-15 años) que en mujeres, en las que se inicia entre los 20 y 29 años). Se da más en solteros que en casados.
Aunque puede presentarse de forma aislada, suele haber trastornos de personalidad previos, sobre todo de tipo obsesivo (30-70%).
Se asocia a otros trastornos mentales, sobre todo depresión mayor y fobia social.
Quizás sea más frecuente en clases altas o en personas de CI (cociente intelectual) elevado.

DEFINICIONES.
Las obsesiones se definen como ideas, pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes que el paciente reconoce como absurdos, aunque sabe que son producto de su mente; en general, le provocan intensa ansiedad, al ser indeseados o inaceptables, por lo que lucha por ignorarlos o suprimirlos. Típicos temas obsesivos son las preocupaciones hipocondríacas y de contaminación, la duda, la necesidad de orden y simetría, el miedo a dañar a
otros (fobias de impulsión) y la moralidad (sexualidad, religiosidad).

Las compulsiones son actos motores (o mentales) voluntarios que el paciente siente necesidad de realizar a pesar de reconocerlos absurdos, por lo que intenta resistirse aun a costa del aumento de la tensión interna (que disminuye al realizarlo). Un ritual no es sino una compulsión muy elaborada que surge como defensa frente a la idea obsesiva, con un carácter “mágico”, buscando anular el peligro de la idea con actos complejos y estereotipados. En los
casos avanzados desaparece la resistencia y toda la vida se ritualiza, lentificándose de forma espectacular, siendo dudosa la existencia de “conciencia de enfermedad”.
En numerosos trastornos neurológicos (encefalitis, demencias, síndrome de Gilles de la Tourette) se describen rasgos obsesivoides.
Se describe así mismo el “especto obsesivo” que reúne a un grupo de trastornos mentales que comparten ciertos rasgos con el TOC (trastornos del control de los impulsos, hipocondría y dismorfofobia, trastornos por tics, etc.).

ETIOLOGÍA.
Con frecuencia existe un factor desencadenante (60%) en el inicio del trastorno, como fallecimientos de personas cercanas, problemas sexuales o de pareja, enfermedades, etc.
Hay clara tendencia a la agregación familiar, con mayor concordancia en monocigotos.
Entre los hallazgos biológicos destaca la presencia de disfunción del lóbulo frontal (regiones órbito-mediales) en el PET y las alteraciones bioquímicas serotoninérgicas.
Las teorías psicológicas hablan de una alteración del procesamiento de la información, con respuestas desproporcionadas para estímulos menores (ven peligro donde no lo hay) y de la tendencia a un pensamiento mágico (como el uso de amuletos o sotería). Pierre Janet describió como típica de estos pacientes la “psicastenia”, una pérdida de la tensión psíquica, de la sensación de seguridad en la realidad, con necesidad de verificación constante de los actos (95-96, 200). La teoría psicoanalítica propone como mecanismos de defensa la formación reactiva, la anulación y el aislamiento, atribuyendo el trastorno a una regresión a la fase anal-sádica del desarrollo psicosexual.

CURSO Y PRONÓSTICO.
Se inicia generalmente de forma insidiosa y el curso suele ser crónico y progresivo, con fluctuaciones (empeoran con las situaciones estresantes).

TRATAMIENTO.
Precisa de la combinación de:

• Fármacos antidepresivos con acción serotoninérgica: clomipramina, ISRS; mejoran sobre todo las ideas obsesivas. Por la tendencia a la cronicidad exige mantener el tratamiento
  de manera prolongada y alcanzar dosis elevadas.
• Psicoterapia (técnicas conductuales como la exposición con prevención de respuesta, la intención paradójica); se desaconsejan las terapias dinámicas. Mejora principalmente las compulsiones. Usados conjuntamente, la eficacia es de hasta el 75%. Se reserva la psicocirugía (cingulotomía, capsulotomía bilateral anterior, tractotomía subcaudada) para casos refractarios a los tratamientos y con intensa angustia.

4. TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.

Es una reacción característica ante un acontecimiento traumático más allá de la experiencia habitual humana que pone en peligro la vida de la persona o de personas allegadas (catástrofes naturales, accidentes, delitos [atentados terroristas, secuestros, violación]).
Comienza en general tras el suceso; durante el primer mes se califica como trastorno por ESTRÉS AGUDO; si pasa del mes se califica como POSTRAUMÁTICO; si supera los 3 meses se considera CRÓNICO. Excepcionalmente se inicia tras un período de latencia mayor de 6 meses (inicio DEMORADO).
Las características del trauma, de la persona y del contexto influyen en la probabilidad de padecerlo. Tras un desastre natural afecta a un 15% de la población civil, llegando al 80% en víctimas de agresiones sexuales.

CLÍNICA.
Cursa con:

1) Reexperimentación del acontecimiento en forma de recuerdos intrusivos (en niños, juegos repetitivos relacionados con el tema), pesadillas, sensación de que el suceso vuelve a ocurrir
(incluyendo alucinaciones disociativas, “flash-backs”).

2) Conductas de evitación (de ideas, personas o lugares), amnesia psicógena (del episodio, total o parcial).

3) Sensación de embotamiento emocional (pérdida del interés, arreactividad emocional, desapego del entorno, sensación de un futuro desolador, acortado).

4) Síntomas de hiperalerta (insomnio, irritabilidad, hipervigilancia, sobresalto, dificultad de concentración).

CURSO Y PRONÓSTICO.
Es fluctuante, pero la mayoría se recupera (sólo un 10% no mejora o empeora). Entre sus complicaciones podemos ver depresión o abuso de sustancias.

TRATAMIENTO.
El apoyo psicológico y social es fundamental. Los fármacos se usan en función del síntoma predominante, aunque parece que los antidepresivos son los más eficaces (con una duración mínima de 8 semanas y recomendable de 1 año), en el tratamiento de este trastorno.

5. TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA.

Es un estado de ansiedad y preocupación crónica, que está acompañado de multitud de síntomas somáticos, provocando un intenso malestar en el sujeto o un mal funcionamiento social o laboral.
Sus síntomas generales se resumen en ansiedad, hiperactividad autonómica (sudoración, palpitaciones), tensión motora (dolor de cabeza, inquietud) y estado de hiperalerta (irritabilidad) que les hace consultar excesivamente con el médico de familia u otro especialista, antes que con el psiquiatra.
Conviene diferenciar entre la “ansiedad apropiada” o normal, en respuesta a un estímulo conocido y de intensidad proporcionada, y la “ansiedad patológica”, que es desproporcionada y duradera.
Es posiblemente el trastorno que se da más frecuentemente junto a otros trastornos mentales.
Es una patología que tiende a la cronicidad, precisando de la combinación de farmacoterapia, psicoterapia (por ejemplo, entrenamiento en relajación, “biofeedback”) y apoyo; los tratamientos con ansiolíticos deberán hacerse en tandas cortas (por el riesgo de dependencia); últimamente se insiste en la utilidad de los antidepresivos para el control a medio plazo de la ansiedad crónica.