MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO.

Se considera paciente politraumatizado a aquel que presenta dos o más lesiones traumáticas graves (periféricas o viscerales) que repercuten negativamente sobre una o varias de sus funciones vitales, amenazando su supervivencia. Los traumatismos son la causa más frecuente de muerte en el grupo de 1 a 45 años. La mayor parte de los politraumatizados son consecuencia de accidentes de tráfico. El manejo del paciente politraumatizado debe realizarse en cuatro fases diferenciadas:

• Fase I. Valoración inicial o Revisión Primaria rápida acompañada de Resucitación.
• Fase II. Medidas complementarias o Auxiliares de la Revisión Primaria.
• Fase III. Revisión Secundaria más detallada y completa.
• Fase IV. Iniciación del tratamiento definitivo de las lesiones.

Fase I.
Valoración inicial o Revisión Primaria y Resucitación: Debe centrarse en la identificación y tratamiento de las posibles causas de muerte inmediata. Las lesiones del paciente politraumatizado deben atenderse sucesivamente en función de la importancia que tengan en el contexto de cada caso; la sistemática de priorización se recuerda con el acrónimo ABCDE.

1) Airway (vía aérea) + protección de columna cervical. Extracción de cuerpos extraños y elevación de la barbilla con tracción anterior de la mandíbula. Puede ser útil el empleo de una cánula de Guedel y, llegado el caso, la intubación, que debe realizarse siempre teniendo en cuenta que el paciente puede tener un lesión vertebral cervical.
2) Breathing (respiración y ventilación). Si no hay ventilación espontánea, puede emplearse un ambú o intubar al paciente aportando oxígeno. Ante la presencia de distress respiratorio deben descartarse 1) neumotórax a tensión, 2) neumotórax abierto y 3) volet costal. El tratamiento de los primeros dos cuadros requiere drenaje urgente por toracostomía, en el segundo caso con cierre inmediato de la apertura. En el volet costal se intenta con métodos externos que la parrilla costal aislada funcione adecuadamente.
3) Circulation (valoración y tratamiento del estado de shock con control de los puntos sangrantes activos). Requiere el control de hemorragias tanto al exterior como intratorácicas, intraabdominales o retroperitoneales. La hipotensión en el politraumatizado es hipovolémica hasta que se demuestre lo contrario y su presencia requiere insertar al menos dos cánulas venosas periféricas (evitando miembros lesionados, si es posible) y pasar rápidamente 2.000 ml de suero (Ringer lactato) en el adulto y 30 ml/Kg en el niño, comenzando la infusión de expansores de plasma y, en cuanto sea posible, sangre. Si, a pesar de ello la hipotensión persiste, debe descartarse la presencia de disfunción miocárdica o taponamiento cardíaco.
4) Disability (lesiones neurológicas). El objetivo es detectar afectación neurológica que requiera un tratamiento urgente. La exploración consiste en la valoración del nivel de conciencia mediante la escala de coma Glasgow (ver Neurocirugía) y la exploración de la reactividad pupilar. La disminución del nivel de conciencia con un Glasgow igual o menor de 8 justifica la intubación y ventilación mecánica.
5) Exposición: (Exposure/Enviromental): Consiste en la exposición completa del paciente, desvistiéndolo y dándole la vuelta, así como la prevención de la hipotermia. Hay que recalentar al enfermo mediante manta térmica y la infusión de sueros calentados, para evitar la tríada de hipotermia, coagulopatía y acidosis.

Fase II.
Medidas complementarias o Auxiliares a la Revisión Primaria: Consisten en una serie de técnicas que deben ir realizándose de forma simultánea a las medidas de resucitación de la Revisión Primaria: Entre las medidas a técnicas a realizar están el aporte suplementario de O2, la canulación de vías venosas, momento que utilizaremos para tomar muestras para analítica completa, tóxicos, embarazo, pruebas cruzadas, etc, pulxioximetría, realización de registro ECG, monitorización de FC, TA, colocación de SNG (excepto si se considera contraindicada), colocación de Sonda Vesical, previo Tacto Rectal, para valorar posible contraindicación en el varón, Rx de Columna Cervical Lateral , Rx Tórax Anteroposterior, y Rx de Pélvis en cualquier caso los estudios radiológicos no deben retrasar la resucitación del paciente.

Fase III.
Valoración Secundaria: Debe realizarse sólo cuando termine la revisión primaria y el paciente esté estabilizado. Consiste en una anamnesis (AMPLIA: A-Alergias, M: Medicación habitual, P: Patología previa, Li : Libaciones y últimos alimentos ingeridos y A: Ambiente en relación con el accidente y su mecanismo) , seguida de una exploración sistemática y detallada en sentido cráneo-caudal, en busca de signos y de lesiones concretas.

Fase IV.
Iniciación del Tratamiento Definitivo de las lesiones: Esta fase puede resultar larga en el tiempo y será en la que además aparezcan las posibles complicaciones de las lesiones producidas, requiriendo en muchos casos la participación de diferentes especialistas para conseguir la resolución de las mismas.
Como norma general hasta que se descarte la presencia de fractura vertebral deben evitarse los movimientos de la columna cervical y manejar al paciente “en tabla”. Todo miembro con fractura o luxación debe alinearse e inmovilizarse al menos de forma transitoria. Las fracturas con lesión vascular, las fracturas abiertas, las fracturas vertebrales con lesión neurológica incompleta progresiva, los síndromes compartimentales y las luxaciones requieren tratamiento urgente. Otros puntos a tener en cuenta son:

• Ciertas lesiones musculoesqueléticas (fracturas de pelvis y fémur) pueden ser causa de importantes pérdidas hemáticas.
• El tratamiento quirúrgico precoz de las fracturas diafisarias de fémur (y en general, de todas las fracturas de huesos largos y las inestables de pelvis y vertebrales) reduce la morbimortalidad de estos pacientes.
• En determinadas extremidades catastróficas la mejor alternativa es la amputación precoz, especialmente en la extremidad inferior de pacientes de edad avanzada con asociación de fracturas abiertas, lesión vascular y/o sección neurológica.
• Hay lesiones musculoesqueléticas que pasan desapercibidas inicialmente con facilidad. Entre ellas destacan las fracturas de odontoides, luxaciones cervicales, luxaciones de hombro (sobre todo las posteriores), luxaciones radiocarpianas, lesiones de los dedos de las manos, fracturas y luxaciones de hombro o cadera asociadas a fracturas de húmero o fémur respectivamente,luxaciones de cadera, fracturas del cuello femoral, lesiones ligamentosas de la rodilla, fracturas de meseta tibial, fracturas de calcáneo, aplastamientos vertebrales y fracturas de pedículos y apófisis vertebrales.