TRAUMATISMOS TORÁCICOS.

En el manejo de cualquier politraumatismo, la medida más prioritaria es la resolución de los problemas vitales, es decir, conservar la vía aérea libre e identificar un posible neumotórax inestable o la lesión del árbol traqueobronquial. Para conservar la vía aérea libre puede ser necesaria la realización de una traqueotomía urgente, a nivel del segundo o tercer anillo traqueal. El manejo de los neumotórax y lesiones traqueobronquiales se verá más adelante.

LESIONES DE PARED TORÁCICA.

FRACTURA.
Localización más frecuente: el punto de impacto (a menudo lateral).

DIAGNÓSTICO.
Clínico (crepitación ósea, signo de la tecla, dolor a la palpación) y radiológico.

Manejo.
Los aspectos fundamentales son tres:
1) Realización de fisioterapia respiratoria.
2) Instauración de una analgesia adecuada (analgésicos menores en caso de menos de tres fracturas. Si son más de tres, analgésicos mayores. En ocasiones se realiza bloqueo intercostal o paravertebral).
3) Exclusión de lesión de vecindad, la cual es más frecuente en los fracturas de 1ª o 2ª costillas (que indican traumatismo intenso y asocian lesiones vasculares) o de 9, 10 u 11 desplazadas (que pueden asociar lesiones de hígado o bazo).

VOLET COSTAL.
Se debe a una doble fractura en tres o más niveles adyacentes. Esto ocasiona una porción central “flotante” en la pared torácica que oscila con la respiración de un modo inverso o paradójico respecto al resto de la pared.

TRATAMIENTO.
El tratamiento del volet inicialmente es el mismo que el de las fracturas costales simples. En caso de evolucionar a insuficiencia respiratoria, se realiza ventilación mecánica con presión positiva.

FRACTURA DE ESTERNÓN.
Se sospecha por dolor esternal a la palpación. El diagnóstico se obtiene por radiografía lateral. El tratamiento es igual al de las fracturas costales (reposo, analgesia y fisioterapia).

ENFISEMA SUBCUTÁNEO.
Puede deberse a heridas penetrantes, rotura del árbol bronquial o esófago o maniobra de Valsalva.

TRATAMIENTO.
Resolución espontánea en pocos días, que se puede acelerar respirando O2 al 100%. En caso de neumomediastino, si existe colapso venoso mediastínico, se realizará una incisión cutánea cervical para la expresión manual del aire.

ASFIXIA TRAUMÁTICA.
Se produce a partir de una gran fuerza que comprime el tórax y la parte superior del abdomen (aplastamiento, buzos). El paciente presenta coloración violácea en cabeza y parte superior del tórax, petequias y hemorragias subconjuntivales. Un tercio de los pacientes sufren pérdida de conocimiento. En ocasiones hay una pérdida de visión, que será permanente si se debe a hemorragia retiniana, o transitoria, si tan sólo existe edema en la retina. No existe tratamiento específico. De los pacientes que sobreviven a las primeras horas, el 90% se recuperan por completo.

LESIONES DEL PARÉNQUIMA PULMONAR.

CONTUSIÓN PULMONAR.
Es una lesión cuya gravedad es muy variable y que puede no ser evidente en la radiografía de tórax inicial.

CLÍNICA.
Se trata de un paciente con antecedentes de un trauma torácico reciente, que puede presentar disnea, taquipnea, hemoptisis y, en ocasiones, febrícula. Radiológicamente, aparecen uno o más infiltrados alveolares. En la gasometría arterial existe hipoxemia.

TRATAMIENTO.
Actitud expectante. En caso de insuficiencia respiratoria, se realizará ventilación mecánica. Complicación más frecuente: sobreinfección, con el desarrollo de una neumonía.

LESIONES DIAFRAGMÁTICAS.

• Localización más frecuente: hemidiafragma izquierdo.
• Mecanismo más frecuente: accidente de automóvil o lesión penetrante. Por hiperpresión abdominal en traumatismos de alta intensidad.

CLÍNICA.
Si la lesión es pequeña, puede pasar desapercibida, pero si se trata de un desgarro importante, el gradiente de presión que existe a través del diafragma origina una herniación de las vísceras abdominales al interior de la cavidad torácica, presentando el enfermo disnea y cianosis.

DIAGNÓSTICO.
Suele existir elevación diafragmática. A veces, nivel hidroaéreo en relación con la víscera herniada. Puede pasar desapercibida fácilmente en la radiología simple de tórax y detectarse por TAC o lavado peritoneal.

TRATAMIENTO.
La primera medida es la colocación de una sonda nasogástrica para evitar la broncoaspiración. A continuación, está indicada la reparación quirúrgica más o menos urgente, en función de la clínica. Cuando se detecta precozmente se opera por laparotomía, mientras que si se detecta tardíamente y pueden existir adherencias de vísceras abdominales con estructuras torácicas, se prefiere el abordaje por toracotomía.

Lesiones del árbol traqueobronquial

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Localización más frecuente: bronquio principal derecho. En general es más frecuente la localización intratorácica que la tráquea cervical. Mecanismo más frecuente: igual que en las lesiones diafragmáticas.

CLÍNICA.
Hemoptisis, enfisema subcutáneo y mediastínico y neumotórax (que será mayor o menor, en función del grado de comunicación con la cavidad pleural).

EXPLORACIÓN.
En ocasiones, signo de Hamman (sonido crujiente, sincrónico con el latido cardíaco, que se debe a enfisema mediastínico).

DIAGNÓSTICO.
Visualización de la fístula por fibroscopia.

TRATAMIENTO.
Si la fibroscopia indica un desgarro longitudinal y de escasa longitud, y el drenaje endotorácico consigue reexpandir el pulmón, el tratamiento es conservador. En caso contrario, se realizará toracotomía y cierre de la fístula precoz.

Neumotórax traumático.

1) Neumotórax abierto. Consecuencia de una herida penetrante del tórax. El aire entra en el tórax con más facilidad en la inspiración que cuando sale en la espiración, lo cual origina un colapso progresivo del pulmón. En la inspiración, el mediastino es “empujado” hacia el lado sano y en la espiración, hacia el lesionado, produciéndose un “bamboleo” mediastínico que disminuye el retorno venoso y en consecuencia el gasto cardíaco.
La primera medida de urgencias consiste en restaurar la integridad de la pared torácica con cualquier material a mano. Posteriormente, en el ámbito hospitalario, se procederá a la sutura de la herida y colocación de drenaje endotorácico.

2) Neumotórax a tensión. La causa más frecuente es una fractura costal con el extremo de la costilla fracturada lacerando la pleura visceral, y dejando pasar el aire al espacio pleural. Otras causas pueden ser la yatrogenia (ventilación mecánica, colocación de vía central) o una herida penetrante. Sea cual sea el desencadenante, se instaura un mecanismo valvular por el que el aire pasa al espacio pleural, pero no puede salir, con la consecuente inestabilidad hemodinámica.

TRATAMIENTO.
Drenaje urgente de la cavidad.

Hemotórax.

En general, las hemorragias persistentes son secundarias a la lesión de una arteria intercostal o de la arteria mamaria interna, mientras que la hemorragia procedente del parénquima pulmonar suele interrumpirse en pocos minutos, dada su baja presión.

TRATAMIENTO.
Depende de la cuantía y velocidad del sangrado.
• <350>1500 ml ó de 100 ml/h. Es indicación de toracotomía urgente.
Generalmente, la sangre en la cavidad pleural no se coagula, debido a la presencia de enzimas anticoagulantes, pero un pequeño porcentaje sí se coagula, evolucionando en la 3ª o 4ª semana a fibrotórax cuyo tratamiento será la decorticación lo más temprana posible. En ocasiones, se puede evitar la evolución a fibrotórax mediante la instilación de uroquinasa en la cavidad pleural.

Lesiones del corazón y grandes vasos.

CONTUSIÓN CARDÍACA.
Mecanismo más frecuente: traumatismo cerrado en cara anterior del tórax. Suelen ser secundarios al impacto del volante del automóvil contra el pecho. La lesión más frecuente es una contusión miocárdica, aunque pueden producirse lesiones valvulares (sobre todo la válvula aórtica seguida de la mitral), rotura de la pared de alguna cavidad cardíaca o del tabique interventricular, rotura de un vaso pericárdico o coronario con hemopericardio, y otras. Traumatismos menores (pelotazo) en un momento crítico del ciclo cardíaco pueden ser causa de arritmia letal.

CLÍNICA.
Puede existir dolor de características anginosas o síncope. A veces aparece un derrame pericárdico semanas o incluso meses después del traumatismo.

DIAGNÓSTICO.
Elevación del segmento ST en el ECG de forma difusa, aumento de CPK. La contusión miocárdica puede producir alteraciones electrocardiográficas similares a las del infarto, así como trastornos del ritmo y de la conducción. Además, esta lesión puede producir alteraciones de la contractilidad miocárdica y defectos en la gammagrafía isotópica.

MANEJO.
Por regla general, evoluciona favorablemente. Se realizará ecocardiograma (para descartar lesión asociada), seriación enzimática y electrocardiográfica.

HERIDA CARDÍACA.
Suelen ser producidas por armas blancas o armas de fuego. El ventrículo derecho es la parte del corazón que más frecuentemente se afecta en las heridas por arma blanca. Pueden ser mortales por hemopericardio o por hemorragia masiva, aunque a veces la propia compresión hace hemostasia o el orificio en el pericardio evita el taponamiento.

DIAGNÓSTICO.
Es imprescindible un diagnóstico rápido, mediante sospecha clínica, apoyado a veces por el ecocardiograma.

TRATAMIENTO.
Sutura cardíaca, posteriormente descartar lesiones asociadas valvulares o de los tabiques mediante estudios hemodinámicos. En el caso de taponamiento cardíaco, la pericardiocentesis es de primera elección.

LESIONES DE LOS GRANDES VASOS.
Tienen alta mortalidad, aunque en ocasiones las vainas periarteriales pueden contener la hemorragia y dar lugar a un pseudoaneurisma, que se intervendrá posteriormente. Deben sospecharse ante un ensanchamiento mediastínico en la radiografía de tórax de todo traumatismo.
Los aneurismas traumáticos casi siempre se deben a sección de la aorta torácica a causa de un traumatismo torácico no penetrante. Casi todos ellos se deben a lesiones por deceleración, como suele suceder en accidentes automovilísticos y en caídas desde una altura. La mayor parte de los aneurismas se producen en el istmo aórtico, inmediatamente debajo de la arteria subclavia izquierda, a nivel de la inserción del ligamento arterioso, ya que es donde se une la porción móvil de la aorta ascendente con la fija de la descendente y se ejerce la mayor fuerza tangencial.
Cuando la ruptura se produce en la aorta ascendente y dentro del pericardio, el taponamiento cardíaco y la muerte son la regla. Si la ruptura se produce en la aorta descendente y se conserva la adventicia intacta, la hemorragia puede contenerse por estructuras vecinas y formarse un pseudoaneurisma. Estos aneurismas traumáticos también pueden ocurrir en otros segmentos de la aorta, como el abdominal. Una masa localizada suele ser el único signo evidente. Conforme ésta aumenta, hay dolor o parálisis por compresión de los nervios. Si la masa es pulsátil, el diagnóstico es prácticamente seguro a la exploración física.